Extrait du formulaire Directives médicales anticipées en cas d'inaptitude à consentir à des soins

Le formulaire Directives médicales anticipées en cas d’inaptitude à consentir à des soins est divisé en 3 sections distinctes :

• La section 1 présente de l’information générale;
• La section 2 précise vos directives médicales anticipées;
• La section 3 comprend les signatures requises.

Cette page présente le contenu de la section 2 du formulaire, qui constitue la partie principale dans laquelle seront formulées vos directives médicales anticipées.

Cette section ne peut pas être imprimée. Pour obtenir le formulaire, référez-vous à la section Démarche.

Les consentements ou les refus de soins que vous exprimez dans cette section ne s’appliqueront que si vous devenez inapte à consentir à des soins et que les soins mentionnés dans les situations décrites ci-dessous deviennent médicalement appropriés.

Il s’agit de situations cliniques qui sont rencontrées de plus en plus souvent et où l’on peut s’interroger sur la pertinence de certains soins, même s’ils pourraient être nécessaires au maintien de la vie. Une personne apte peut décider à l’avance si elle accepte ou refuse que ces soins lui soient prodigués si elle devenait inapte à consentir à de tels soins

IMPORTANT : Les soins énoncés ci-dessous sont des traitements vitaux. Par conséquent :

• ne pas entreprendre ces soins ou les cesser pourrait diminuer la durée de votre vie;
• consentir à ces soins pourrait prolonger la durée de votre vie, sans espoir d’amélioration de votre condition médicale.

Peu importe votre choix, les soins nécessaires pour assurer votre confort vous seront donnés, notamment pour le soulagement de la douleur.

Ces directives n’influencent pas les mesures temporaires de maintien des fonctions vitales qui sont nécessaires pour le don d’organe, si vous y avez consenti.

Pour chacun des soins, cochez la case (une seule) qui correspond à votre volonté si ce soin est médicalement approprié.

Situation de fin de vie

Si je souffre d’une condition médicale grave et incurable et que je suis en fin de vie

Soin A

□ Je consens à la réanimation cardio-respiratoire.
□ Je refuse la réanimation cardio-respiratoire.

Soin B

□ Je consens à la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique.
□ Je refuse la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique.

Soin C

□ Je consens à recevoir un traitement de dialyse.
□ Je refuse de recevoir un traitement de dialyse.

Soin D

□ Je consens à l’alimentation forcée ou artificielle.
□ Je refuse l’alimentation forcée ou artificielle.

Soin E

□ Je consens à l’hydratation forcée ou artificielle.
□ Je refuse l’hydratation forcée ou artificielle.

Situation d’atteinte sévère et irréversible des fonctions cognitives

Si je suis dans un état comateux jugé irréversible ou si je suis dans un état végétatif permanent

Soin A

□ Je consens à la réanimation cardio-respiratoire.
□ Je refuse la réanimation cardio-respiratoire.

Soin B

□ Je consens à la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique.
□ Je refuse la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique.

Soin C

□ Je consens à recevoir un traitement de dialyse.
□ Je refuse de recevoir un traitement de dialyse.

Soin D

□ Je consens à l’alimentation forcée ou artificielle.
□ Je refuse l’alimentation forcée ou artificielle.

Soin E

□ Je consens à l’hydratation forcée ou artificielle.
□ Je refuse l’hydratation forcée ou artificielle.

Autre situation d’atteinte sévère et irréversible des fonctions cognitives

Si je suis atteint de démence grave, sans possibilité d’amélioration (par exemple, démence de type Alzheimer ou autre type de démence à un stade avancé)

Soin A

□ Je consens à la réanimation cardio-respiratoire.
□ Je refuse la réanimation cardio-respiratoire.

Soin B

□ Je consens à la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique.
□ Je refuse la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique.

Soin C

□ Je consens à recevoir un traitement de dialyse.
□ Je refuse de recevoir un traitement de dialyse.

Soin D

□ Je consens à l’alimentation forcée ou artificielle.
□ Je refuse l’alimentation forcée ou artificielle.

Soin E

□ Je consens à l’hydratation forcée ou artificielle.
□ Je refuse l’hydratation forcée ou artificielle.