Manifestations cliniques, diagnostic et traitement de la maladie de Lyme

L'évolution clinique de la maladie de Lyme est variable d'un individu à l'autre; certaines personnes présentent peu ou pas de symptômes alors que d’autres souffrent de symptômes graves. Moins de 10 % des personnes infectées resteraient asymptomatiques.

La maladie se présente généralement en 3 stades cliniques plus ou moins juxtaposés et entrecoupés de périodes de latence. La durée de l’incubation varie selon le stade d’apparition des premiers symptômes. Ces 3 stades sont le stade localisé, le stade disséminé précoce et le stade disséminé tardif.

Ce stade correspond au début de l’infection, avant la dissémination des bactéries dans la circulation. Un érythème migrant isolé est la principale lésion cutanée observée, mais il n’est pas toujours présent ou remarqué. Lorsque présent, il apparaît habituellement entre 3 et 30 jours après la transmission des bactéries par la tique, mais il peut apparaître jusqu’à trois mois après la piqûre.

Ce stade correspond à la dissémination des bactéries par la circulation et survient généralement lorsque l’infection locale n’a pas été détectée ou traitée efficacement. Il apparaît entre quelques jours après l’érythème migrant isolé et quelques semaines après l’infection (jusqu’à six mois après la piqûre). La présentation clinique peut inclure des symptômes systémiques ainsi que des manifestations cutanées, neurologiques, musculosquelettiques, cardiaques et oculaires qui peuvent survenir ou non en présence de l’érythème migrant.

Ce stade correspond généralement à la complication du stade disséminé précoce et survient généralement lorsque l’infection n’a pas été détectée ni traitée efficacement. Il débute quelques semaines à quelques mois après l’infection (jusqu’à un an après la piqûre). L’arthrite de Lyme est la principale manifestation observée en Amérique du Nord.

Il faut retenir que :

• La présentation, l’intensité des manifestations et la vitesse de progression de la maladie sont variables d’un individu à l’autre. L’arthrite ou la paralysie faciale peuvent être la première manifestation de la maladie.
• Les atteintes cliniques ne sont pas mutuellement exclusives.
• Des symptômes systémiques généraux (tels que fièvre, fatigue, myalgies, arthralgies, etc.) peuvent être présents, habituellement dans les deux premiers mois suivant la piqûre.
• Des cas cliniques de maladie de Lyme peuvent survenir presque tout au long de l'année.
• Il est difficile d’associer les symptômes avec le moment de la piqûre parce que la piqûre passe souvent inaperçue, peut ne pas être unique et ne produit pas toujours une infection.

Pour plus d’informations sur les manifestations cliniques de la maladie de Lyme aux stades localisé et disséminés, référez-vous à l’outil d’aide au diagnostic de la maladie de Lyme aux stades localisé et disséminés de l’Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESSS).

La signification du terme maladie de Lyme « chronique » varie selon les auteurs. Il doit être distingué des symptômes persistants post-traitement de la maladie de Lyme.

Pour plus d’informations, consultez les documents suivants :

• État des connaissances – Maladie de Lyme dite chronique
  INESSS
• Maladie de Lyme et symptômes persistants : regard sur les connaissances actuelles et recommandations pour l’amélioration de la prise en charge
  Fiche-synthèse de l’avis produit par l’INESSS

Le diagnostic repose sur les éléments suivants :

• l’ensemble du tableau clinique;
• l’évaluation du risque d’exposition aux tiques;
• l’examen physique complet;
• la considération d’autres conditions cliniques possibles.

Selon les données recueillies par l’INESSS, une majorité de patients ayant eu un diagnostic de maladie de Lyme au Québec ne se rappelle pas avoir été piquée par une tique. Il est donc important de ne pas exclure un tel diagnostic lorsque le tableau clinique est compatible avec la maladie de Lyme et de bien évaluer les risques d’exposition aux tiques à l’histoire (par exemple, les habitudes de vie, les activités extérieures, les lieux de résidence et de tourisme ainsi que le contact avec des animaux de compagnie qui vont à l’extérieur).

L’exposition dans une zone endémique n’est pas requise pour établir le diagnostic clinique. Le risque d’acquisition de la maladie de Lyme à la suite d’une piqûre de tique est présent partout au Québec même s’il est plus grand dans les zones où des populations de tiques sont établies.

L’identification de la tique et la preuve qu’elle est infectée par le B. burgdorferi ne sont pas requises pour le diagnostic.

Les tests sérologiques ne sont pas toujours indiqués. Si indiqués, ils servent à compléter le tableau clinique et doivent être interprétés en fonction de celui-ci.

Pour plus de détails sur le diagnostic, référez-vous aux outils suivants de l'INESSS :

• Outil d’aide au diagnostic de la maladie de Lyme aux stades localisé et disséminés
• Feuille de suivi - Personne piquée par une tique ou qui a reçu un diagnostic de maladie de Lyme

Lorsqu’ils sont indiqués, les tests sérologiques servent à compléter le tableau clinique et doivent être interprétés en fonction de celui-ci.

Selon les recommandations de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), face à un érythème migrant (EM) typique documenté et un tableau clinique compatible, la sérologie n’est pas indiquée, même si l’exposition aux tiques a eu lieu dans un secteur non endémique. Dans ce cas, le diagnostic de maladie de Lyme peut être établi cliniquement, le traitement approprié entrepris et le cas déclaré à la direction de santé publique.

Dans les autres situations cliniques, l’INESSS précise les circonstances où une sérologie pourrait contribuer à établir le diagnostic de maladie de Lyme.

La sensibilité des tests sérologiques est tributaire de la mise en place de la réponse immunitaire. Les IgM apparaissent dans les 3 à 6 semaines après la piqûre tandis que les IgG deviendront détectables après quelques semaines et peuvent atteindre leur plateau des mois plus tard. Ainsi, lors des premiers symptômes de la maladie de Lyme tel un EM, la sérologie peut être négative.

Si la sérologie est demandée, il est important de préciser la date des premières manifestations cliniques sur la requête si elle est connue, car cette information permet de bien interpréter le résultat du test.

Lorsqu’une sérologie est demandée, le Réseau des laboratoires de santé publique du Canada (RLSPC) et l’INESSS recommandent une approche diagnostique à deux volets. Tous les spécimens sont d’abord analysés par une épreuve immunoenzymatique (EIA) qui détecte les IgM et les IgG. Les sérums dont les résultats sont positifs ou indéterminés sont soumis à une analyse de transfert de Western blot (WB) ou immunobuvardage pour la détection des IgG comme première étape du test de confirmation. Si le résultat est positif, aucune autre épreuve de détection n’est requise. Par contre, si le transfert de WB s’avère négatif, un test supplémentaire de confirmation sera effectué à l’aide d’un line blot IgM.

Si l'exposition aux tiques a eu lieu en dehors de l'Amérique du Nord, il est important de le spécifier sur la requête, car cela influencera le choix des tests d'immunobuvardage.

L’utilisation des épreuves EIA ou WB de façon indépendante n’est pas recommandée par le RLSPC ni par l’INESSS. La dérogation de l’approche à deux volets peut conduire à des résultats faussement positifs ou négatifs. L’approche à deux volets est caractérisée par une sensibilité et une spécificité supérieures à celles des tests sérologiques pris individuellement.

Pour plus d’informations sur les indications de la sérologie et son interprétation, référez-vous à l’outil d’aide à la décision pour le diagnostic de la maladie de Lyme aux stades localisés et disséminés de l’INESSS.

La maladie de Lyme se traite avec des antibiotiques. La conduite thérapeutique (choix de l’antibiotique, posologie, durée du traitement) dépend de l’âge et des atteintes présentes, d’où l’importance de procéder à un examen physique complet incluant un examen neurologique.

L’efficacité du traitement s’évalue cliniquement. Les tests sérologiques ne sont pas indiqués pour le suivi puisque les anticorps peuvent demeurer en circulation pendant plusieurs semaines.

Pour plus de détails sur le traitement de la maladie, se référer aux outils cliniques développés par l’INESSS :

• Médicament – Antibiotiques – Maladie de Lyme chez l’enfant
• Médicament – Antibiotiques – Maladie de Lyme chez l’adulte
• Feuille de suivi – Personne piquée par une tique ou qui a reçu un diagnostic de maladie de Lyme

Chez certains patients traités, on observe une exacerbation transitoire des symptômes résultant d’une réaction inflammatoire systémique entraînée par la lyse d’une grande quantité de bactéries. Ces réactions se nomment réaction de Jarisch–Herxheimer. Les manifestations cliniques incluent une exacerbation de la fièvre, des frissons, une céphalée et des myalgies. Ces réactions sont généralement légères, débutent dans les 24 à 48 heures après le début de l’antibiothérapie et rentrent dans l’ordre spontanément. Il faut aviser le patient de ne pas cesser le traitement et de contacter un professionnel de la santé au besoin.

Selon l’INESSS, il s’agit de symptômes persistant plusieurs semaines, voire plusieurs mois après un traitement approprié chez un individu qui a reçu un diagnostic reconnu de maladie de Lyme. Ces symptômes ne peuvent être expliqués par aucune autre cause. Selon l’état actuel des connaissances conféré par des études faites chez l’humain, ils seraient dus aux dommages causés par l’infection (par exemple, une altération du fonctionnement du système immunitaire et du système nerveux) plutôt qu’à une infection active qui subsiste. Cette définition est sujette à changement avec l’avancement des connaissances et la disponibilité de meilleurs tests diagnostiques.

Les symptômes rapportés ne sont pas spécifiques et incluent le plus souvent :

• fatigue;
• céphalées;
• myalgies et arthralgies;
• difficultés cognitives (troubles de concentration et de mémoire);
• paresthésies.

Ces symptômes peuvent affecter le fonctionnement de la personne au travail, à l’école ou dans ses loisirs. Selon les études, la persistance des symptômes est moins fréquente chez les enfants (< 1 %) que chez les adultes (5-20 %).

Pour plus d’informations, consultez la fiche-synthèse de l’avis produit par l’INESSS Maladie de lyme et symptômes persistants : regard sur les connaissances actuelles et recommandations pour l’amélioration de la prise en charge.