Publication Guide de gestion des urgences

Les demandes d'examens diagnostiques émanant de l’urgence se limitent aux examens estimés nécessaires à l’évaluation et au traitement urgent de la condition de l’usager. À cet égard, des mécanismes d’évaluation de la pertinence des examens prescrits sont conjointement mis en place par les différents départements concernés de l’établissement.

De plus en plus, une surconsommation des examens diagnostiques ou des traitements médicaux semble signalée comme étant un problème important (Kanzaria et al., 2015). Cette problématique est souvent reliée aux craintes de recours légaux, particulièrement dans les urgences où un diagnostic rapide est nécessaire. Elle s’explique également par la crainte, pour le médecin de l’urgence, que le manque d’accès en première ligne n’entraîne pour l’usager un retard préjudiciable à la PEC du problème identifié ou en investigation. Les investigations superflues peuvent aussi être davantage observées chez la clientèle aînée ou celle présentant de multiples comorbidités (Tung et al., 2018).

Il importe donc que chaque unité d'urgence se préoccupe de cet aspect de la pratique médicale et établisse un processus de révision de pratique afin d’éviter le surdiagnostic et le surtraitement. De plus, le DSMU doit donc particulièrement veiller à ce que l’accès à des modalités alternatives à l’urgence soit possible (par exemple accueil clinique, hôpital de jour, GMF-R, guichet d’accès pour l’inscription des clientèles vulnérables ou non et de santé mentale, etc.) et que ces alternatives soient judicieusement sollicitées.

Les services d’imagerie médicale et de laboratoire doivent donner priorité aux demandes provenant de l’urgence. Les analyses de laboratoire urgentes doivent être effectuées rapidement et leurs résultats devraient être disponibles dans un délai de moins de 30 minutes suivant le prélèvement. Afin d’accélérer le processus, les demandes d’examen sont clairement identifiées par une codification indiquant qu’elles proviennent de l’urgence et, de ce fait, sont traitées en priorité.

Les radiographies simples doivent être effectuées dans un délai de moins d’une heure. Pour les urgences vitales, l’accès aux services d’imagerie médicale avancée (tomodensitométrie, échographie, Doppler, résonance magnétique, médecine nucléaire) doit être possible 24 heures par jour, 7 jours par semaine, et ces examens doivent être effectués suivant le degré d’urgence, après entente avec la spécialité concernée. Une interprétation préliminaire doit être produite immédiatement, communiquée au service d’urgence et consignée au dossier. Tous les examens de TDM doivent être lus et interprétés entre 8 h et 22 h, et ce, 7 jours sur 7. Les examens urgents doivent être lus de nuit à la demande du médecin traitant. Cette dernière directive s’applique pour les urgences de la catégorisation 2B, 3A et 3B.

Dans les établissements où le volume d’activité le justifie ou par recommandation à un autre centre après consultation avec le service de cardiologie, il apparaît opportun que le médecin d’urgence puisse avoir accès à des plages de disponibilité pour l’obtention d’un électrocardiogramme à l’effort 5 jours par semaine au minimum, mais idéalement 7 jours sur 7 en respect de la plage usuelle de réalisation de ce type d’examen.

De plus, afin d’assurer une utilisation pertinente des civières et de favoriser un suivi ambulatoire des usagers dont l'état le permet, l’urgence a accès à des plages horaires pour les examens d’imagerie dans un délai de 24 à 48 heures. Un mécanisme de suivi immédiat doit cependant être instauré afin que l’usager reçoive les résultats sans délai et qu’un suivi approprié soit assuré.

Les départements de biologie médicale et de radiologie (RLRQ, chapitre S-4.2) doivent s’assurer de répondre en tout temps à une augmentation ponctuelle de demandes d’examens venant de l’urgence. Pour ce faire, ils doivent instituer des procédures spéciales dans leurs départements respectifs. Ces dispositions peuvent être inscrites au plan de désencombrement, dont l’application est prévue en cas de congestion de l’établissement ou d’un fort achalandage de l’urgence.

Il est essentiel que le chef médical de l’urgence instaure, avec les départements concernés, des mécanismes assurant le suivi d’un usager en cas de résultats anormaux qui n’auraient pas été identifiés lors de l’épisode de soins à l’urgence. Ce mécanisme prévoit une procédure de rappel et de suivi pour certains examens de laboratoire et pour les examens d’imagerie le requérant.

De plus, advenant une interprétation erronée par le clinicien initialement responsable, un système de notification des discordances de lecture des radiographies et des autres examens diagnostiques est mis en place de façon à informer un médecin de l’urgence, préalablement désigné (par exemple le coordonnateur, le médecin de l’ambulatoire, etc.), de cette situation. Ce dernier a alors la responsabilité du suivi des usagers concernés, et ce, dans un court délai.

Le CMQ révisait, en 2016, les lignes directrices sur les échographies ciblées réalisées à l’urgence par des médecins non radiologistes. Une révision des indications cliniques ciblées pour l’EDU a alors été publiée, dans laquelle se trouvait notamment la recherche d’un épanchement péricardique et pleural ou encore la recherche d’une grossesse intra-utérine.

L’échographie ciblée est aussi reconnue pour l’évaluation de l’usager en choc ou en arrêt cardiaque, l'évaluation de l’activité cardiaque globale et la réalisation de procédures en situation d’urgence pouvant bénéficier d’un guidage par échographie.

Faisant suite à quantité de recherches originales et de publications officielles, ainsi qu’à la multiplication des programmes de formation, le champ d’application de l’échographie ciblée au département d’urgence a rapidement évolué.

Tous reconnaissent que la médecine d’urgence a connu, au cours des dernières années, une impressionnante évolution des connaissances, des moyens d’investigation et des modalités d’intervention.

De plus, la population demande à ce que les soins d’urgence soient fournis, en temps opportun, de la façon la plus complète possible, et ce, dans un contexte d’accessibilité optimale. En ce qui a trait au domaine d’investigation radiologique, la littérature médicale a démontré l’utilité, l’efficacité et la pertinence de l’approche par échographie ciblée.

Par ailleurs, les services d’urgence doivent gérer l’augmentation constante de l’affluence ainsi que la nécessité de reconnaître précocement et en tout temps les conditions urgentes associées à un haut niveau de risque pour l’usager. Considérant l’importance d’améliorer et d’assurer la sécurité des usagers, l’utilisation de techniques et de traitements non invasifs de même que l’utilisation de techniques d’imagerie sans radiation deviennent de plus en plus pertinentes.

Dans ce contexte, l’apparition d’appareils d’échographie modernes, portatifs et moins coûteux permettant de générer des images de haute qualité rend possible l’utilisation de l’échographie ciblée par une majorité de médecins d’urgence. Il est fortement recommandé que les services d’urgence intègrent l’EDU dans leur pratique pour ainsi optimiser et faciliter la prise en charge de toutes clientèles.