Publication Guide de gestion des urgences

La précision du diagnostic, le temps écoulé depuis l’apparition des signes et des symptômes, l’état du parenchyme cérébral et des collatérales ainsi que l’atteinte ou non d’un gros vaisseau (artère cérébrale proximale) orientent l’équipe médicale vers les options thérapeutiques pour l’AVC ischémique en phase hyperaiguë.

Le traitement intraveineux par un agent thrombolytique (ténectaplase (TNKase) ou altéplase (rt-PA)) est efficace et sécuritaire, diminue la morbidité ainsi que la mortalité et améliore la qualité de vie des usagers ayant subi un AVC ischémique (INESSS, 2011). La fenêtre thérapeutique optimale établie se situe entre l’apparition des symptômes constants et un délai de 4,5 heures. Les études démontrent que la thrombolyse est plus efficace et plus sécuritaire lorsqu’elle est administrée le plus rapidement possible après le début des symptômes. Il est donc recommandé que la thrombolyse intraveineuse soit amorcée moins de 30 minutes après l’arrivée de l’usager à l’urgence (délai entre l’arrivée et l’injection – door to needle time).

Il est à noter que le protocole posologique de TNKase et de rtPA n’est PAS le même selon que ces substances soient administrées pour traiter un AVC, un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire grave.

Les bénéfices et les risques de la thrombolyse doivent être discutés avec l’usager ou ses proches afin d’obtenir un consentement libre et éclairé. Toutefois, si l’usager n’est pas apte à discuter et si la famille ne peut pas être jointe, la thrombolyse intraveineuse devrait être amorcée, car il s’agit d’un traitement d’urgence reconnu.

Les usagers avec un diagnostic d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) qui ne peuvent recevoir de thrombolyse devraient recevoir un traitement antiplaquettaire après exclusion de saignement par TDM cérébrale.

Cette option thérapeutique peut être offerte dans certains cas bien précis. Ce choix thérapeutique n’est disponible que dans les milieux hautement spécialisés qui offrent un service de neuroradiologie d’intervention. Lorsque requis, l’équipe d’urgence AVC a la responsabilité de prendre contact avec les centres tertiaires pour discuter de cette intervention et la planifier avec eux.

La modalité d’intervention en neuroradiologie la plus fréquente est la thrombectomie mécanique endovasculaire. Elle est très efficace lorsqu’il s’agit de l’atteinte de l’artère cérébrale proximale et lorsque l’intervention est faite dans une fenêtre inférieure à six heures après le début des symptômes. Dans certaines situations, ce traitement peut toutefois être efficace dans un intervalle allant jusqu’à 24 heures.